Les Cancers
Les Cancers
Cancer du poumon
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Lorsque l’on parle de cancer pulmonaire, il faut distinguer deux grands cadres pathologiques :
- Les cancers pulmonaires primitif
- Les cancers pulmonaires secondaires, qui sont des métastases pulmonaires de cancers développés sur d’autres organes (digestifs, mammaires, urologiques…)
Le pronostic et le traitement de ces deux types de cancers est différent.
Il est également important de comprendre l’anatomie pulmonaire pour appréhender la stratégie opératoire :
Les poumons sont divisés et séparés en lobes. Le poumon droit est composé de 3 lobes (lobe supérieur, lobe moyen et lobe inférieur), le poumon gauche de 2 lobes (lobe supérieur et lobe inférieur).
Les lobes eux-mêmes sont divisés en segments selon les éléments bronchiques et vasculaires (artères et veines) qui les composent. Au sein d’un lobe, les segments ne sont pas séparés les uns des autres.
Les poumons sont entourés d’une enveloppe appelée la plèvre, qui présente deux feuillets (viscéral et pariétal) glissant l’un contre l’autre lors des mouvements respiratoires. Le feuillet viscéral entoure les poumons, et permet l’étanchéité de ceux-ci, et le feuillet pariétal tapisse l’ensemble de la cavité thoracique.
Cancers pulmonaires primitifs :
Généralités
Le cancer du poumon est le 3ème cancer le plus fréquent en France, 46000 nouveaux cas estimés par an (source Inca). Il s’agit également d’un des cancers les plus mortels, avec plus de 33000 décès par an (1ère cause de décès par cancer chez l’homme, 2ème chez la femme).
Il touche plus souvent les hommes (67 %), mais est en constante augmentation chez les femmes (+5% par an).
Le diagnostic est le plus souvent tardif autour de l’âge de 65 ans. Le pronostic est grave, avec une survie à 5 ans estimée à 20% au moment du diagnostic. La survie est très dépendante du stade du cancer au moment du diagnostic.
Les stades du cancer (1 à 4), sont établis en fonction de l’extension de celui-ci (taille de la tumeur, présence de ganglions, présence de métastases locales ou à distance). Ce même stade va permettre également définir l’opérabilité du cancer.
La survie à 5 ans d’un patient atteint d’un cancer primitif du poumon non opérable est inférieure à 30 %. Lorsque le cancer est opérable la survie à 5 ans augmente nettement (supérieure à 50%, voire 90% pour les stades très précoces).
La grande majorité des cancers primitif du poumon sont lié au tabac (90%), on retrouve plus rarement une origines professionnelles (exposition à l’amiante, goudron, hydrocarbures, silice etc..)
Les symptômes du cancer du poumon restent longtemps masqués, ce qui complique fortement le diagnostic. Ils peuvent prendre la forme d’une toux, de crachats (parfois sanglants), de difficultés respiratoires avec essoufflement, de douleurs thoraciques, et d’altération de l’état général (perte d’appétit, perte de poids, fatigue).
L’importance d’un diagnostic et d’un traitement précoce, associé à la faiblesse des symptômes, a conduit l’HAS en 2022 à revoir la politique du dépistage, et à engager un programme pilote de dépistage par scanner pour les populations exposés au tabac à haut risque de cancer.
Bilan diagnostic
Le bilan diagnostic du cancer du poumon, va permettre d’évaluer le stade tumoral, et les possibilités de traitement. Il va comporter trois volets, le diagnostic histologique (nature de la tumeur), le bilan d’extension, et le bilan d’opérabilité.
Afin d’obtenir le diagnostic histologique (nature de la tumeur et type de cancer), il est nécessaire de prélever un morceau de la tumeur. Plusieurs techniques sont possibles et dépendent de la localisation de la tumeur au sein du poumon. Elles sont réalisées au bloc opératoire sous anesthésie légère (sédation) : fibroscopie bronchique avec mini sonde, écho-endoscopie EBUS, ponction sous scanner.
Bilan d’extension :
Scanner thoracique : permet de localiser et mesurer la tumeur, apprécier sa morphologie et son extension aux structures adjacentes et rechercher des métastases régionales (ganglionnaires ou pulmonaires)
TEP scanner : a pour but de rechercher des localisations du cancer à distance du poumon (métastases), à l’exception du cerveau qui est mal évalué par cet examen
Scanner ou IRM cérébral : recherche de métastases cérébrales
Bilan d’opérabilité :
Consultation d’anesthésie
Épreuve fonctionnelle respiratoire : évaluation de la fonction respiratoire du patient, permettant d’envisager la quantité de poumon pouvant être retiré lors d’une chirurgie pulmonaire
Évaluation fonctionnelle cardiaque : consultation de cardiologie
Dépistage des carences et de la dénutrition
Ces bilans, peuvent être complétés au cas par cas par d’autres examens spécifiques.
A l’issu des bilans, le stade de la maladie est défini, et le traitement est validé en réunion de concertation pluridisciplinaire, puis proposé au patient.
Si la maladie est définie par un stade avancé ou métastatique, alors le traitement se fera par voie générale (chimiothérapie, immunothérapie, thérapie ciblées…).
Si la maladie est localisée, le traitement est alors local par chirurgie ou radiothérapie locale, avec un objectif curatif. Il peut parfois être encadré d’une chimiothérapie avant (de préparation) ou après (de clôture) le traitement chirurgical.
Traitement chirurgical
L’objectif du traitement chirurgical curatif est l’exérèse (résection) complète et monobloc de la maladie. Il est impératif de réséquer l’ensemble des tissus envahit par des cellules cancéreuses. Une exérèse au large de la tumeur est donc recommandée.
En chirurgie thoracique, cela consiste à retirer le territoire anatomique dans lequel se développe le cancer. Par exemple, en cas de cancer du lobe supérieur droit, il sera réalisé une lobectomie supérieure droite. Si le cancer s’étend à un autre lobe ou à l’ensemble des lobes, il peut être réalisé une bi-lobectomie ou pneumonectomie (exérèse complète du poumon).
Dans certains cas de petit cancer localisé, ou lorsque la fonction respiratoire du patient est trop faible, il peut être réalisé une chirurgie infra lobaire, dite de segmentectomie (résection d’un ou plusieurs segments d’un lobe), ou de résection atypique (résection partielle du poumon autour de la tumeur).
La résection complète en marge saine (à distance du cancer) peut parfois amener à la résection de structures avoisinantes du poumon comme la plèvre, les côtes ou le muscles diaphragme. Des reconstructions de la paroi thoracique peuvent être alors nécessaire.
A la résection pulmonaire, sera systématiquement associé la réalisation d’un curage ganglionnaire médiastinal complet, afin de retirer les ganglions lymphatiques situés à l’extérieur du poumon et qui permette le drainage lymphatique de celui-ci. Ce curage est indispensable afin de ne pas méconnaître la présence de métastases ganglionnaires de ce cancer et d’éviter la propagation de celui-ci.
La chirurgie du cancer pulmonaire se réalise systématiquement sous anesthésie générale au bloc opératoire et deux techniques sont possibles :Par thoracotomie, technique conventionnelle de chirurgie ouverte, ou une cicatrice large sur le côté du thorax passant entre les côtes, permet l’accès direct à l’intérieur de la cavité thoracique.Par vidéothoracoscopie, technique mini invasive, qui par l’intermédiaire de 3 petites incisions, permet la résection à l’aide d’une caméra et d’instruments dédiés.
Autant que possible nous privilégions dans notre centre la technique mini invasive de vidéothoracoscopie, qui avec une qualité de résection équivalente à la technique conventionnelle, permet de limiter les douleurs post opératoires et d’obtenir une récupération plus rapide du patient.
Cependant cette technique n’est pas toujours réalisable pour des raisons anatomiques ou de sécurité opératoire du patient (grosses tumeurs, proche des vaisseaux pulmonaires) et une chirurgie de thoracotomie peut être envisager au cas par cas.La durée opératoire varie en fonction de chaque patient entre 1h30 et 4h.
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Post opératoire
La durée d’hospitalisation au décours d’une chirurgie pulmonaire varie entre 2 et 5 jours, mais peut être prolongée en cas de complications.Cette hospitalisation est essentielle, pour la surveillance et le traitement d’éventuelles complications post opératoires et le démarrage du travail de récupération post opératoire qui sera une étape essentielle à la guérison.
Les principales complications des chirurgies thoraciques sont les fuites d’airs prolongées, les douleurs post opératoires, les infections pulmonaires et les complications cardiovasculaires.La section pulmonaire peut entraîner une fuite d’air à l’endroit de la coupe. Un drain thoracique est placé à l’intérieur du thorax au moment de la chirurgie afin d’aspirer l’air et le sang pouvant s’accumuler après l’intervention. Celui-ci est retiré dès que possible.
La chirurgie mini invasive permet de limiter les douleurs. Une anesthésie régionale de la paroi thoracique est toujours effectuée en plus de l’anesthésie générale, pour soulager le patient sur les premières heures.La prévention des infections pulmonaires passe en pré opératoire par la suppression des facteurs de risques (sevrage tabagique impératif, correction d’un diabète déséquilibré ou de carences nutritionnelles…) et en post opératoire par un travail important de drainage bronchique effectué par le patient avec l’aide du kinésithérapeute du service.
Les risques cardiovasculaires sont dépistés en pré opératoire et corrigés au cas par cas. Une prévention de la maladie thrombo-embolique (phlébite, embolie pulmonaire) et réalisée en post opératoire par le port de bas de contention veineux et l’administration de traitement anticoagulant en injection quotidienne par une infirmière à domicile pendant un mois.La paralysie du nerf récurrent (responsable de la mobilité des cordes vocales) est une complication spécifique de la chirurgie thoracique (notamment du curage ganglionnaire), cela se traduit par une voix modifiée (voix cassée) et par un risque de fausses routes alimentaire, le plus souvent transitoire et corrigée par rééducation orthophonique.La chirurgie pulmonaire, comme toute chirurgie majeure, présente un risque non négligeable de mortalité péri opératoire, inférieur à 2% pour une lobectomie, entre 5 et 7% pour une pneumonectomie.
Le suivi des cicatrices est effectué quotidiennement par une infirmière à domicile, avec administration d’un traitement anticoagulant et surveillance biologique par prise de sang hebdomadaire.
La récupération pulmonaire post opératoire est poursuivie au domicile, avec réalisation par le patient en autonomie d’exercices de rééducation respiratoire encadrés par 3 séances de kinésithérapie respiratoire par semaine à domicile ou en cabinet.L’objectif est d’obtenir une réexpension pulmonaire satisfaisante, afin de diminuer le risque d’infection broncho pulmonaire, et de permettre au poumon restant à long terme (3 à 6 mois), de gagner en volume pour compenser la quantité de poumon enlever lors de la chirurgie.
Le patient est revu en consultation chirurgicale à 1 mois pour faire le point sur l’état général, les cicatrices, la récupération et la radiographie de thorax de contrôle.Les résultats chirurgicaux sont expliqués au patient, un traitement de clôture (chimiothérapie, thérapie ciblée) est envisagé en fonction de ceux-ci.
Quel que soit les suites opératoires, une surveillance est réalisée par le pneumologue référent, par scanner thoracique à 6 mois, puis tous les ans pendant au moins 5 ans.
Cancers pulmonaires secondaires :
Ces cancers correspondent à la présence d’une ou plusieurs métastases au sein du poumon, dont l’origine est un cancer extra pulmonaire (ORL, digestif, urologique, mammaire etc…)
La fréquence de ces métastases dépend du type de tumeurs primitives, mais reste plus faible que les cancers primitifs pulmonaire.
Le traitement est évalué au cas par cas lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire, selon le nombre de métastases, la possibilité de les retirer ou non, le contrôle de la maladie primitive.
Lorsqu’un traitement chirurgical est possible, il diffère légèrement de la chirurgie du cancer pulmonaire primitif. Dans ce contexte, l’objectif principal (outre la résection complète de la métastase) et la préservation au maximum du parenchyme pulmonaire, puisque ces métastases parfois multiples, peuvent récidiver et nécessiter d’autres résections pulmonaires dans le temps.
On privilégiera donc des chirurgies infra lobaire (résection atypique, segmentectomie) pour le traitement des métastases pulmonaires, et le plus souvent par vidéothoracoscopie.
Le bilan diagnostic est identique à celui du cancer pulmonaire primitif, il comprend également un bilan spécifique à l’organe touché par le cancer primitif.
Les complications sont sensiblement identiques à celles de la chirurgie du cancer pulmonaire primitif, mais moins fréquentes et moins graves du fait de la plus faible quantité de poumon retiré.
Les suites post opératoire et le suivi sont identiques.