Pathologies pleurales
Pneumothorax
Généralités
Les poumons et la paroi interne du thorax sont tapissés d’une enveloppe appelée plèvre (viscéral pour le poumon, pariétale pour la paroi). Ces plèvres sont séparées par un espace pleural, clos et rempli d’une petite quantité de liquide physiologique, qui permet le glissement de ses deux feuillets l’un sur l’autre lors des mouvements respiratoires.
Un pneumothorax correspond à la présence d’air au sein de cet espace pleural, secondaire à une fuite au niveau du poumon. Le pneumothorax peut être spontané (lié à la perforation d’une bulle pulmonaire) ou traumatique lors d’un accident. Cette brusque fuite d’air dans une cavité close va entraîner un collapsus (compression du poumon), provoquant une vive douleur et des difficultés respiratoire.
Il s’agit d’une pathologie relativement fréquente (environ 1/10000) dont le traitement dépend principalement de la cause.
Le diagnostic est facilement établi par radiographie de thorax, mais peut parfois nécessiter un scanner thoracique pour rechercher des bulles pulmonaire (emphysème).
Traitement
En cas de pneumothorax traumatique, la plupart du temps, une simple évacuation de l’air permettra la guérison. Il s’agit alors de réaliser un drainage thoracique externe sous anesthésie locale. Cela consiste à introduire un drain (tuyau en silicone) à l’intérieur de l’espace pleural à travers les côtes. Le drain est laissé en place jusqu’à ce que la fuite se colmate spontanément, puis il est retiré.
En cas de pneumothorax spontané, bien souvent le drainage thoracique externe permet la résolution du problème, mais fréquemment le pneumothorax récidive à court ou à moyen terme. Un traitement chirurgical doit alors être envisager.
Celui-ci consiste à traiter la cause (supprimer les bulles) et réaliser une symphyse pleurale (coller les 2 feuillets de plèvre entre eux). Cette une intervention qui se réalise au bloc opératoire, sous anesthésie générale, à l’aide d’une caméra (vidéo thoracoscopie).
Le chirurgien va réaliser 3 incisions de 1 cm entre les côtes du côté atteint, afin d’introduire une caméra et des instruments spécifiques. Il va alors enlever les bulles pulmonaires qui correspondent à du poumon malade et non fonctionnel, puis venir créer une réaction inflammatoire en venant irriter mécaniquement (à l’aide d’un grattoir) la plèvre pariétale, ce qui va permettre aux deux plèvres de se coller entre elles. Cette intervention dure en moyenne 1 heure.
Post opératoire
Un drain thoracique sera laissé en place par l’un des orifices chirurgicaux, afin de permettre à l’air et au sang de s’évacuer. Il sera laissé en place le temps de la symphyse. En moyenne cette intervention nécessite une hospitalisation de 3 à 5 jours.
Les principales complications de cette chirurgie sont les fuites d’air prolongés, nécessitant un drainage et une hospitalisation plus longue ; la survenue d’un hémothorax (saignement intra thoracique), nécessitant exceptionnellement une reprise chirurgicale pour correction du saignement et lavage de la plèvre ; et la récidive de pneumothorax qui est rare avec un taux de succès après chirurgie supérieur à 95%.
Une rééducation respiratoire est nécessaire après l’intervention afin de regonfler le poumon et de venir coller les plèvres l’une sur l’autre, elle est réalisée dans le service et à domicile par des séances de kinésithérapie respiratoire. Un arrêt de travail et une contre-indication au sport est préconisée pendant 1 mois après l’intervention. Il est également impératif de supprimer le principal facteur de risque de pneumothorax spontané qui est le tabagisme (quel qu’en soit la forme).
Le patient est revu à 1 mois par le chirurgien pour surveiller les cicatrices, l’état respiratoire et le contrôle par radiographie de thorax.
Si tout va bien, il n’y a ensuite pas de surveillance particulière.
Pleurésie
Généralités
Les poumons et la paroi interne du thorax sont tapissés d’une enveloppe appelée plèvre (viscéral pour le poumon, pariétale pour la paroi). Ces plèvres sont séparées par un espace pleural, clos et rempli d’une petite quantité de liquide physiologique, qui permet le glissement de ses deux feuillets l’un sur l’autre lors des mouvements respiratoires. Ce liquide est sécrété et réabsorbé quotidiennement par la plèvre.
Dans certains contexte (cancers, infections, maladie inflammatoires…), du liquide est produit en grande quantité par les cellules pleurales, qui n’arrive plus à réabsorber suffisamment, entrainant la constitution d’un épanchement pleural ou pleurésie.
Cet épanchement va se constituer au détriment du poumon qui va se rétracter et entrainer des difficultés respiratoires en plus des signes associés à la nature de l’épanchement (fièvre, douleur, toux, inflammation, altération de l’état général etc…).
Le diagnostic est facilement établi par radiographie de thorax, mais peut parfois nécessiter un scanner thoracique pour préciser la nature de la maladie sous-jacente.
Traitement
La première étape du traitement consiste à faire le diagnostic de la maladie et à évacuer le liquide.
Cela se réalise par ponction pleurale du liquide à travers la peau à l’aide d’une aiguille et évacuation de l’épanchement dans le même temps. Une partie du liquide sera alors prélevé pour permettre d’obtenir un diagnostic.
Malheureusement cela n’est pas toujours possible, et si la cause de l’épanchement n’est pas trouvée et traitée, le liquide peut récidiver à fréquence régulière, entraînant une gêne respiratoire permanente par rétraction pulmonaire.
Un traitement chirurgical est alors envisagé.
Le chirurgien réalise au bloc opératoire sous anesthésie générale, une exploration pleurale par caméra (vidéothoracoscopie) à travers 2 incisions d’un centimètre entre les côtes. Le liquide est entièrement évacué, un prélèvement de plèvre est réalisé pour déterminer la nature de la maladie, puis une symphyse pleurale est réalisée à l’aide de talc médical, ce qui permet de sécher et coller les plèvres entre elle afin d’empêcher la reconstitution de l’épanchement.
Cette intervention dure 45 min à 1h.
Post opératoire
Un drain thoracique sera laissé en place par l’un des orifices chirurgicaux, afin de permettre à l’air et au sang de s’évacuer. Il sera laissé en place le temps de la symphyse. En moyenne cette intervention nécessite une hospitalisation de 3 à 5 jours.
La principale complication de cette chirurgie, est l’échec du traitement dû à la rétraction pulmonaire déjà établi suite à l’épanchement. En effet si le poumon ne parvient pas à se regonfler de façon satisfaisante après évacuation du liquide, une partie de l’épanchement se reconstituera toujours. D’autres thérapeutiques seront alors à discuter au cas par cas.
Le « talcage » pleural en association au traitement de la cause de la pleurésie reste très efficace, et permet au moins de prévenir l’aggravation de l’épanchement et des difficultés respiratoires qui en découlent.
Une rééducation respiratoire est nécessaire après l’intervention afin de regonfler le poumon et de bien venir coller les plèvres l’une sur l’autre, elle est réalisée dans le service et à domicile par des séances de kinésithérapie respiratoire.
Le patient est revu à 1 mois par le chirurgien pour surveiller les cicatrices, l’état respiratoire et le contrôle par radiographie de thorax. Un traitement complémentaire ou la surveillance dépendra de la nature de la maladie responsable de la pleurésie.
