Chirurgie hépato-biliaire et pancréatique
Chirurgie hépato-biliaire et pancréatique
Chirurgie du foie
Le foie est un organe de stockage des nutriments, de drainage des toxiques, de sécrétion de bile et de synthèse des protéines de l’organisme
Il se situe sous le diaphragme à droite et Il se divise en 8 segments anatomiques répartis sur 2 lobes droit et gauche
Il existe différentes pathologies du foie :
Bénignes : kystes biliaires, hyperplasie nodulaire focale (HNF), adénomes et angiomes
Ces lésions relèvent rarement d’un traitement chirurgical. Quelques fois, lorsque la lésion devient symptomatique ou à risque de transformation cancéreuse, un geste doit être envisagé (fenestration ou hépatectomie)
Malignes
Cancer des voies biliares : Cholangiocarcinome
Il intéresse les cancers de l’arborescence biliaire intra et extra hépatique
Cancer du tissu hépatique : hépatocarcinome ou CHC
Ceux sont des cancers de l’ensemble du parenchyme cellulaire hépatique, sur foie sain mais souvent retrouvé sur des foies malades de cirrhose primitive ou secondaire
Lésions secondaires (métastases) :
Elles correspondent à des lésions hépatiques à distances des autres cancers (souvent des adénocarcinome colo rectaux).
Bilan :
Biologie :
Elle recherche la répercussion de la lésion sur la fonction hépatique et dose les marqueurs de tumeurs spécifiques (ACE, CA 19,9, AFP)
Échographie : c’est un examen efficace de débrouillage et/ou de surveillance des lésions hépatiques
TDM Abdomino-pelvien : Il permet de bien localiser les lésions et leurs rapports anatomiques pour établir la meilleure stratégie thérapeutique
IRM hépatique : C’est l’examen de référence pour la caractérisation des lésions hépatiques afin de mieux définir l’origine de la lésion, son type, ses rapports et de choisir la meilleure stratégie
Préparation :
En cas de cirrhose, un bilan de cirrhose devra être réalisé et tous les facteurs favorisant stoppés ou contrôlés
Pour les lésions multiples ou volumineuses, un traitement radiologique par embolisation de la veine portale droite ou gauche peut être proposé en fonction de la localisation. Cela permet un développement du foie sain étant amené à rester en post opératoire et diminue le risque d’insuffisance hépatique
La chirurgie :
Chirurgie considérée comme lourde. Elle nécessite une hospitalisation avec surveillance en unité de soins continu des constantes vitales, de la fonction hépatique et des systèmes de drainages.
La durée peut varier de 2-3 jours pour une hépatectomie mineure mini-invasive à plus de 10 jours pour les hépatectomies larges.
La plupart du temps menés en laparotomie, certaines interventions peuvent être réalisé par voie mini invasive en coelioscopie en fonction du type et de la localisation de la lésion.
Les interventions :
Elles sont dictées par la localisation, le nombre et le type de lésion
Fenestration kystique : on retire le dôme saillant du kyste ce qui permet son drainage et de libérer la compression symptomatique
Résection atypique (wedge héptique) pour les lésions bénignes ou les métastases unique et/ou rapprochées. On retire uniquement la lésion avec des marges saines autour
Résection anatomique segmentaire unique ou multiples
La lobectomie gauche (la droite étant assez rare)
Les hépatectomies droite ou gauche +/- élargie
Les suites
La surveillance en unité de soins continu durent plusieurs jours.
L’objectif est de s’assurer de la bonne reprise de la fonction hépatique en post opératoire et de l’absence de complications spécifiques
Les complications :
Insuffisance hépatique
Fistule biliaire, spécifique, plus fréquente sur les hépatectomies larges avec résection de la voie biliaire. De la bile s’extériorise alors dans les drainages et il peut être nécessaire de mettre en place des systèmes de drainage par voie radiologique. Les réinterventions sont rares
Hémorragies per ou post opératoire
Eviscération/Eventration sur la cicatrice
Suivi
Le chirurgien vous revoit après une période de convalescence de 3 semaines pour vous communiquer les résultats de l’analyse de la pièce opératoire et les conclusions des réunions oncologiques dans le cas de cancer
Un traitement complémentaire par chimiothérapie peut être proposé dans certains cas de lésions
La surveillance consiste en des examens alternant : échographie, TDM et ou IRM avec dosage des marqueurs tumoraux
Chirurgie du Pancréas
5ème cancer digestif en fréquence, en évolution rapide ces 10 dernière années, il touche le plus souvent l’homme vers l’âge de 60 ans. Il s’agit d’un des cancers les plus grave.
Le seul facteur de risque connu est un antécédent de pancréatite chronique
Les symptômes principaux sont une altération de l’état général avec perte de poids, un ictère (jaunisse), des urines foncées et mousseuses, plus ou moins associées à des démangeaisons (prurit) mais aussi des douleurs abdominales. Également on peut retrouver des troubles de la voie endocrines avec du diabète induit.
La plupart du temps ces symptômes font découvrir tardivement la maladie déjà évoluée (taille, envahissement des vaisseaux, métastases hépatiques ou à distance)
Il existe plusieurs types de lésions :
Bénignes : Adénome, pancréatite calcifiante, TIPMP
Malignes : Adénocarcinome pancréatique, Cholangiocarcinome, Tumeurs neuro endocrine
Le bilan pré opératoire consiste :
Un TDM abdomino pelvien injecté pour évaluer les rapports anatomiques de la tumeur (notamment les vaisseaux et organes de voisinage)
Une IRM hépatobiliaire : à la recherche de métastases secondaires
Une écho endoscopie pour biopsies afin de caractériser le cancer et la mise en place d’un système de drainage (pose de prothèse biliaire).
En fonction du type de lésion et de sa localisation et de son étendue, il peut être proposé un traitement adjuvant (chimiothérapie pré opératoire) puis une chirurgie
Dans certains cas, la chirurgie est proposée d’emblée et Il existe différent type de chirurgie qui peuvent être réalisées en fonction de la localisation de la tumeur :
Une DPC (Duodéno Pancréatectomie Céphalique) : Elle consiste en l’ablation de la tête du pancréas, du cadre duodénal, de la Vésicule biliaire, de la partie distale de la voie biliaire et de l’antre gastrique
Une pancréatectomie gauche +/- Splénectomie : Elle consiste en l’ablation du corps et/ou de la queue du Pancréas associée ou non à une ablation de la rate.
Une énucléation pancréatique sélective (rare) : il s’agit de l’ablation sélective de la tumeur dans le tissu pancréatique
Une DPT (rare également) (Duodéno Pancréatectomie Totale) : une DPC avec le corps et la queue du pancréas
Ces interventions sont lourdes et menées le plus souvent en voie ouverte par laparotomie médiane ou sous costale sous anesthésie générale
Elle nécessite une hospitalisation de plusieurs jours en USC pour surveillance des constantes et s’assurer de l’absence de complication. La réalimentation est progressive dans les 2 premières semaines post opératoires
Les complications principales sont :
-Les fistules biliaires ou pancréatiques
-Les saignements ou hémorragies
-Les insuffisances pancréatiques endocrines (diabète) et exocrines (diarrhées corrigées par des traitements)
-Les éventrations
Le chirurgien vous revoit en consultation 3 semaines après la sortie avec les résultats de l’analyse de la pièce opératoire et des conclusions de la réunion oncologiques.
En fonction des résultats de l’analyse de la pièce opératoire des traitements complémentaires peuvent être proposé
Chirurgie de la vésicule biliaire (cholécystectomie)
La cholécystectomie est l’intervention chirurgicale qui consiste en l’ablation de la vésicule biliaire. Il s’agit de l’intervention la plus réalisée en chirurgie digestive.
Les symptômes sont la plupart du temps du à la formation de lithiases dans la vésicule (« calculs biliaires ») à partir de la bile. Les causes sont multifactorielles (hérédité, mode de vie, hygiène diététique, …)
Elle se réalise la plupart du temps en ambulatoire sous anesthésie générale et par coelioscopie (mini invasif) après un bilan d’imagerie minimum (échographie ou Scanner)
Les indications principales sont :
Les douleurs abdominales en regard de la vésicule appelées « coliques hépatiques »
Les infections des voies biliaires : Cholécystite, Angiocholite
Les pancréatites
Les polypes de la vésicule > 1cm ou suspect à l’imagerie
Les inconvénients de cette pathologie sont les conséquences hépato-bilio-pancréatiques de la moins grave à la plus sévère :
Douleurs invalidantes socio-professionnelles
Infection des voies biliaires avec +/- nécessité d’hospitalisation pour traitement antibiotiques intra veineux
Des inflammations pancréatiques +/- grave avec possibilité de nécessité de soins en Réanimation
Des péritonites biliaires graves dans de rare cas (par fuite de bile)
Les bénéfices de la chirurgie sont :
Une amélioration nette des symptômes
La reprise d’un régime alimentaire normal
Protection des risques graves hépato-bilio-pancréatiques
Les principaux risques de la cholecystectomie :
Les hémorragies ou hématomes per opératoires
Les plaies de la voie biliaire avec nécessité de reprise chirurgicale ou endoscopique +/- importante (1 cas /1000)
Les conversions en voie ouverte dans < 5% des cas pour difficultés ou complications per opératoires de la coelioscopie.
