Pathologies Médiastinales
Le médiastin est l’espace anatomique situé entre les deux poumons, entourant le cœur. Ce compartiment comprend aussi, la trachée, l’œsophage, les gros vaisseaux (aorte, veines caves, artère pulmonaire) ainsi que les ganglions lymphatiques.
Ces ganglions permettent le drainage lymphatique des organes de la région (notamment les poumons). Ils peuvent être anormalement augmentés de volume (ils sont alors appelés adénomégalies ou adénopathies) et traduire la présence d’une maladie bénigne, inflammatoire (sarcoïdose), infectieuse ou cancéreuse (pulmonaire, métastatique, lymphopathies…)
D’autres anomalies peuvent se développer au niveau de cette région qu’est le médiastin, comme des tumeurs œsophagiennes, des tumeurs thymiques, des kystes, ou des nodules thyroïdiens ectopique (en dehors de la zone de développement normal).
Il peut être utile d’aller effectuer des prélèvements à visée diagnostique (bactériologique, bilan de cancer) dans cette région, ou bien le chirurgien thoracique peut être amenée à retirer directement la lésion suspecte. Comme pour les cancers pulmonaires, les pathologies du médiastin et leurs thérapeutiques sont discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire.
Prélèvements diagnostics
La médiastinoscopie :
Est réalisée au bloc opératoire lors d’une courte anesthésie générale
Consiste à prélever des ganglions du médiastin antérieur à visée anatomopathologique ou bactériologique en effectuant une incision horizontale de 2 cm à la base du cou, et en progressant sous le sternum à l’aide d’un instrument conique équipé d’une caméra (médiastinoscope)
Un drain en silicone peut être laissé en place dans la région de prélèvement en fin d’intervention pour évacuer les éventuels saignements ou écoulements lymphatique. Il est retiré le lendemain avant le retour à domicile.
L’intervention peut aussi être réalisée en ambulatoire (entrée le matin, sortie le soir de l’intervention)
Les suites ne nécessitent pas de soins ni de rééducation particulière, le travail peut être repris le lendemain.
Les résultats des prélèvements sont obtenus sous 8 à 10 jours.
La vidéothoracoscopie :
Technique utilisée pour la chirurgie pulmonaire, elle peut être une alternative à la médiastinoscopie lorsque les adénopathies sont latéralisées d’un côté.
Sous anesthésie générale, réalisation de 2 ou 3 incisions d’un centimètre entre les côtes sur la paroi thoracique latérale, permettant l’introduction d’une caméra et d’instrument spécifique.
Un drain thoracique est laissé en place après l’intervention et retiré le lendemain avant un retour à domicile.
Comme toute chirurgie thoracique, la vidéothoracoscopie engendre des douleurs de paroi qui sont soulagées par des antalgiques simples
Les suites de nécessite pas de rééducation particulière, le travail peut être repris au bout de 15 jours.
Les résultats des prélèvements sont obtenus sous 8 à 10 jours.
Tumeurs thymiques
Généralités :
Le thymus est une glande immunitaire lymphoïde (producteur de lymphocytes), situé dans la partie antérieure du médiastin.
Le thymus est présent et actif chez le nouveau-né et l’enfant puis disparaît progressivement à l’âge adulte. Sa persistance, son augmentation de taille, ou la présence d’un nodule ou masse thymique doivent faire évoquer une tumeur thymique.
Il y a 2 principaux types de tumeur thymiques, les thymomes (le plus souvent bénins) et les carcinomes thymique (plus rare mais très agressifs).
Ce sont des tumeurs rares (environ 300 cas par an en France) et touche préférentiellement les adultes entre 40 et 60 ans.
Les circonstances de découvertes sont le plus souvent fortuites, les principaux symptômes sont liés à la compression des structures avoisinantes (douleurs, toux, difficultés respiratoire, compression veineuse, compression nerveuse…) et les symptômes généraux des cancers (faiblesse, perte d’appétit, perte de poids, fièvre…).
Ils sont parfois associés à des maladies auto immunes comme la myasthénie (faiblesse musculaire qui s’aggrave à l’effort)
Les thymomes bien limités sont d’excellent pronostics, les thymomes étendus et les carcinomes thymiques sont de pronostics plus sombres.
Bilan :
Le bilan va chercher à définir la nature de la tumeur et son extension.
Il peut comporter un prélèvement par biopsie en cas de suspicion de tumeur agressives (biopsie sous scanner ou biopsies chirurgicales).
Un bilan sanguin va rechercher des maladies auto immunes associée (myasthénie).
Et le bilan d’extension composé d’un scanner, d’un PET scanner et d’une IRM va permettre d’évaluer les possibilités de résection de la tumeur
Traitements :
Le traitement va dépendre de la nature de la tumeur et de son caractère invasif.
Lorsque cela est possible la chirurgie d’exérèse par thymectomie totale avec curage ganglionnaire est la règle. Il est parfois nécessaire de l’encadrer par de la chimiothérapie ou de la radiothérapie.
Cette chirurgie s’effectue par vidéothoracoscopie bilatérale, technique mini invasive, qui par l’intermédiaire de 3 petites incisions, permet la résection à l’aide d’une caméra et d’instruments dédiés. En cas de très volumineuse tumeur il peut être necessaire de réaliser une sternotomie (ouverture chirurgicale verticale du thorax en sciant l’os sternal et en le refixant en fin d’intervention à l’aide de fils métallique). La durée opératoire varie entre 2 et 3h.
Post opératoire
La durée d’hospitalisation au décours d’une chirurgie thymique varie entre 2 et 5 jours, mais peut être prolongée en cas de complications.
Cette hospitalisation est essentielle, pour la surveillance et le traitement d’éventuelles complications post opératoires
Les principales complications des chirurgies thymiques sont les douleurs post opératoires, les infections pulmonaires, les complications lymphatiques, les complications neurologiques et les complications cardiovasculaires.
Le thymus est proche du canal thoracique qui un canal lymphatique susceptible d’être endommagé pendant la chirurgie provoquant une fuite de chyle responsable d’un chylothorax. Cette fuite se tarie spontanément mais peut parfois necessiter un drainage ou une reprise pour la colmater.
Le thymus est également proche des nerfs phréniques (nerf du diaphragme responsable de la respiration) qui peuvent être envahie par la tumeur ou atteint pendant la chirurgie, provoquant une paralysie diaphragmatique avec une gêne respiratoire transitoire et parfois permanente.
