Artériopathies des membres inférieures, des vaisseaux du cou, des artères digestives
Généralités
L’artériopathie est une maladie des artères fréquente dans la population. Toutes les artères peuvent être touchées, le chirurgien vasculaire va traiter les artères des membres inférieurs, les vaisseaux du cou et des membres supérieurs ainsi que les artères digestives. Cette maladie est due à une diminution du diamètre des artères lié à des dépôts d’athérome (mélange de graisse, cholestérol et calcaire). Cette diminution du calibre des artères va entrainer une diminution du flux artériel pour les organes cibles de ses vaisseaux, qui vont souffrir du manque d’oxygénation et présenter des symptômes selon les artères touchées (douleurs à la marche, gangrène, AVC, douleurs abdominale, infarctus, etc…)
Causes
Le premier volet du traitement de l’artériopathie est toujours médical. Il consiste à contrôler les facteurs de risques responsables de la maladie :
L’artériopathie est multifactorielle, et certaine cause sont maintenant bien connues :
- Tabac
- Hypertension artérielle
- Diabète
- Augmentation du taux de cholestérol
- Sédentarité
- Surpoids
- Vieillissement
- Hérédité familiale
Symptômes
Les symptômes et les risques liés à l’évolution de l’artériopathie dépendent de la localisation l’artère de calibre rétréci.
Pour les membres inférieurs, le premier symptôme va être la sensation de douleurs à types de crampes musculaire, dans les mollets, dans les cuisses, dans les fesses. Cette douleur apparait à l’effort (marche) et pourra être mesurée par le nombre de mètres parcourus avant l’apparition de la douleurs appelé périmètre de marche. Plus le périmètre de marche est court, plus les lésions sont sévères. Ce stade de la maladie nécessite une consultation et une prise en charge rapide. Lorsque les douleurs deviennent permanentes, avec des douleurs au repos ou la nuit, le traitement devient urgent. L’objectif est le sauvetage du membre afin de prévenir le stade ultime de la maladie caractérisé par la nécrose ou la gangrène, qui peuvent conduire à une amputation.
Pour les artères digestives, les symptômes sont plus difficiles à mettre en évidence. Les sténoses des artères rénales peuvent entraîner une hypertension artérielle difficile à traiter médicalement, pour les artères viscérales, les symptômes sont marqués par des douleurs digestives après les repas, accompagnées de perte de poids et d’accélération du transit.
Pour les artères cérébrales, la conséquence de l’artériopathie est le risque majeur de faire un accident vasculaire cérébral (AVC), les symptômes sont multiples allant de la paralysie d’une partie du corps, au trouble du langage, aux vertiges voire au décès.
Symptômes
Les symptômes et les risques liés à l’évolution de l’artériopathie dépendent de la localisation l’artère de calibre rétréci.
Pour les membres inférieurs, le premier symptôme va être la sensation de douleurs à types de crampes musculaire, dans les mollets, dans les cuisses, dans les fesses. Cette douleur apparait à l’effort (marche) et pourra être mesurée par le nombre de mètres parcourus avant l’apparition de la douleurs appelé périmètre de marche. Plus le périmètre de marche est court, plus les lésions sont sévères. Ce stade de la maladie nécessite une consultation et une prise en charge rapide. Lorsque les douleurs deviennent permanentes, avec des douleurs au repos ou la nuit, le traitement devient urgent. L’objectif est le sauvetage du membre afin de prévenir le stade ultime de la maladie caractérisé par la nécrose ou la gangrène, qui peuvent conduire à une amputation.
Pour les artères digestives, les symptômes sont plus difficiles à mettre en évidence. Les sténoses des artères rénales peuvent entraîner une hypertension artérielle difficile à traiter médicalement, pour les artères viscérales, les symptômes sont marqués par des douleurs digestives après les repas, accompagnées de perte de poids et d’accélération du transit.
Pour les artères cérébrales, la conséquence de l’artériopathie est le risque majeur de faire un accident vasculaire cérébral (AVC), les symptômes sont multiples allant de la paralysie d’une partie du corps, au trouble du langage, aux vertiges voire au décès.
Traitements
Le premier volet du traitement de l’artériopathie et toujours médical. Il consiste à contrôler les facteurs de risques responsables de la maladie :
- Tabac : sevrage total et définitif
- Lutte contre la sédentarité : Exercice physique quotidien, marche 30 min par jour minimum
- Surpoids : Objectif Indice de Masse Corporelle < 25 kg/m2
- Équilibre du diabète (Hba1c < 6%)
- Réduction du taux de cholestérol (LDLc < 1g/L)
- Diminution de l’hypertension artérielle (objectif TA < 13 mmHg)
En cas de symptômes, ces mesures doivent être accompagnées d’un traitement médical dit « protecteur » des artères, composé systématiquement de trois traitements à prendre à vie :
- Anti-aggrégants plaquettaire (Aspirine ou Clopidogrel), fluidifiant le sang
- Statines, diminuant le taux de cholestérol
- Anti hypertenseurs (type IEC), réduisant la pression artérielle
Si les symptômes persistent malgré la correction des facteurs de risques et la prise d’un traitement médical optimal, il faut alors envisager une chirurgie dites de revascularisation. Trois techniques sont alors possibles selon la localisation de l’artère malade, le degré de sévérité et l’étendue de la lésion :
- L’angioplastie stenting
- L’endartériectomie
- Le pontage artériel
Lorsqu’aucune revascularisation n’est possible et que le membre est atteint de nécrose/gangrène, l’amputation est inévitable.
L’angioplastie Stenting
Il s’agit d’un traitement dit « endovasculaire ». Cela consiste à naviguer à l’intérieur de l’artère à l’aide d’un guide en passant à travers la peau (par ponction) et à dilater la zone sténosée à l’aide d’un ballon, afin de recalibrer l’artère à sa taille normale. Il peut ensuite être ajouté un stent (ressort métallique) à l’intérieur de l’artère dilatée, afin de maintenir le diamètre de l’artère à cette taille le plus longtemps possible.
La chirurgie endovasculaire se déroule au bloc opératoire dans une salle dédiée appelée salle hybride (chirurgicale/radiologique), qui permet d’opérer sous contrôle d’images radiologiques des artères en temps réel. L’intervention est réalisée sous anesthésie locale avec sédation ou sous anesthésie générale. C’est une chirurgie sans cicatrice, par ponction de l’artère. On introduit un guide métallique dans l’artère qui nous permet de naviguer à l’intérieur de celle-ci sous contrôle radiologique. La ponction se fait au pli de l’aine ou au pli du coude selon l’artère à traiter. La lésion est repérée par la radiographie de l’artère, le ballon est positionné en regard puis gonflé jusqu’à obtenir le diamètre souhaité. Un stent est rajouté si nécessaire. Le matériel et retiré, le trou dans l’artère est refermé à l’aide d’un dispositif qui permet de recoudre de l’intérieur, ou par une compression manuelle. Le temps opératoire est d’environ 1 à 2h.
Cette technique permet une chirurgie peu invasive et quasiment indolore, et nécessite qu’une surveillance de 24h, et permet une sortie en marchant le lendemain de l’intervention.
Les complications liées à cette intervention sont principalement :
- L’échec, dû à l’impossibilité de franchir la sténose artérielle avec le matériel, ce qui empêche de remodeler l’artère.
- Un hématome au point de ponction de l’artère. Si celui-ci est volumineux et/ou douloureux, une chirurgie d’évacuation de l’hématome peut être nécessaire.
- Une hémorragie interne lié à une perforation ou à une rupture de l’artère traité. Il faut alors parfois intervenir chirurgicalement en urgence pour arrêter le saignement.
- Une thrombose artérielle (l’artère se bouche par création d’un caillot) par un mécanisme de fragilisation de la paroi (déchirure interne, basculement d’une plaque) ou par embolie (décrochage d’une plaque qui va bouger une artère en aval). Une désobstruction chirurgicale est parfois nécessaire.
- Une insuffisance rénale ou une allergie (exceptionnelle) lié au produit de contraste utilisé pour faire les radiographies des artères.
A plus ou moins long terme, l’artère dilatée ou stentée se rétrécit à nouveau, on parle alors de resténose. Celle-ci est rare 10 à 20 % des cas, le risque augmente si les facteurs de risques artériels (tabac, hypertension…) ne sont pas corrigés.
Lorsque le traitement endovasculaire n’est pas réalisable, en cas de lésion infranchissable, de sténose ou d’occlusion artérielle longue, de sténose sur une zone de flexion ou dans certains cas de resténose, un traitement chirurgical est alors nécessaire.
Revascularisation chirurgicale
Endartériectomie
C’est une technique chirurgicale qui consiste à « nettoyer » l’intérieur de l’artère, en retirant la plaque d’athérome responsable de la sténose et en refermant ensuite l’artère avec un patch d’élargissement permettant de garder le calibre souhaité.
L’intervention se déroule au bloc opératoire sous anesthésie générale. La peau est incisée en regard de la lésion. L’artère est disséquée puis clampée (arrêt du flux) en amont et en aval de la sténose. L’artère est ouverte. La plaque d’athérome est retirée, l’artère nettoyée, puis refermé à l’aide d’un patch que l’on coud sur l’artère. Il est généralement mis en place un drain aspiratif (drain de redon) et la cicatrice est refermée. Le temps opératoire est d’environ 1 à 2h.
Cette technique chirurgicale plus invasive nécessite une surveillance hospitalière plus prolongée de 2 à 4 jours. Avec une vigilance accrue lorsque la cicatrice intéresse le pli de l’aine qui est une zone difficile à cicatriser.
Les risques sont un peu plus importants que pour les traitements endovasculaires ce qui justifie une surveillance plus prolongée. Le risque hémorragique par saignement pendant l’intervention ou en post opératoire peut parfois nécessiter la transfusion de sang, et l’évacuation d’un hématome par reprise chirurgicale le cas échéant. Le risque de mauvaise cicatrisation et d’infection justifie de soins infirmier au retour à domicile pendant une dizaine de jour. Comme pour le traitement endovasculaire il existe un risque de thrombose ou d’embolie qui peut nécessiter une reprise chirurgicale.
Pontage artériel
Technique chirurgicale qui consiste à dériver le sang à l’aide d’une prothèse et ainsi court-circuiter l’artère malade/bouchée.
Il existe de nombreux type de pontage selon la zone à traiter. Pour réaliser un pontage nous pouvons utiliser une prothèse, une veine du patient qui est déconnectée et réimplanter ou bien une greffe.
L’intervention se déroule au bloc opératoire sous anesthésie générale. Le plus souvent la peau est incisée à deux endroits, au départ et à l’arrivé du pontage. L’extrémité de la prothèse ou de la veine est cousue sur une zone artérielle saine au-dessus de la lésion. L’autre extrémité est cousue en zone artérielle saine au-dessous de la zone bouchée. Cette dérivation permet de rétablir un flux satisfaisant dans l’artère et d’amener du sang à l’extrémité du membre concerné. Le temps opératoire est d’environ 2 à 3h selon la longueur de la zone à traiter.
Les risques sont plus importants que pour les traitements endovasculaires ce qui justifie une surveillance plus prolongée d’environ 4 à 7 jours. Le risque hémorragique par saignement pendant l’intervention ou en post opératoire peut parfois nécessiter la transfusion de sang, et l’évacuation d’un hématome par reprise chirurgicale le cas échéant. Le risque de mauvaise cicatrisation et d’infection justifie de soins infirmier au retour à domicile pendant une dizaine de jour. Comme pour le traitement endovasculaire il existe un risque de thrombose ou d’embolie qui peut nécessiter une reprise chirurgicale.
